Autoverzekering

Naam en Voorletter(s)*

Adres*

Straat + huisnummer Stad Postcode

Telefoon

E-mailadres*

Geboortedatum*

Geslacht*

Gegevens voertuig

Kenteken*

Meldcode (voor de offerteaanvraag is dit geen verplichting, bij de polisaanvraag wel)

Merk, Type*

Schadevrije jaren bestuurder (kunt u terugvinden op uw autopolis)*

Kilometrage*

Alarmklasse*

Gewenste dekking

** indien mogelijk bij de verzekeraar

Is aan u of de regelmatige bestuurder in de laatste acht jaar de rijbevoegdheid – al dan niet voorwaardelijk - ontzegd?*

Toelichting ontzegging rijbevoegdheid

Is het te verzekeren motorrijtuig gefinancierd of geleased*

Naam financierings- of leasemaatschappij*

Contractnummer*